TRATTAMENTO INTERCETTIVO DEI CANINI MASCELLARI DISLOCATI PALATALMENTE
Dott.ssa Pezzuto Chiara
Introduzione
La dislocazione palatale dei canini mascellari è definita come "la dislocazione del canino superiore in via di sviluppo [...] nella zona palatale che spesso evolve nell'inclusione del dente e che richiede un trattamento ortodontico-chirurgico". Mentre si ritiene che la dislocazione palatale dei canini superiori abbia un'eziologia genetica, la patogenesi della stessa vede sia la lunga durata che la complessità anatomica del percorso eruttivo di questo dente. La prevalenza della dislocazione palatale dei canini (PDC) oscilla dallo 0.8% al 5.2%. La più frequente conseguenza della PDC è l'inclusione del canino. Se non si comincia il trattamento ortodontico (precoce o intercettivo) in modo tempestivo nei soggetti con PDC, possono inoltre insorgere altre possibili conseguenze, tra cui il riassorbimento delle radici dei denti permanenti adiacenti e la formazione di cisti.
Un’attenta analisi e la diagnosi precoce dei disturbi di eruzione devono essere considerate importanti poiché la gestione dei canini inclusi può allungare la durata del trattamento, complicare le meccaniche ortodontiche, e aumentare i costi della terapia. Per la diagnosi precoce della possibile inclusione del canino mascellare devono essere utilizzati sia l'esame clinico (ispezione e palpazione) che radiografico Diversi studi hanno identificato fattori radiografici che analizzano l'inclinazione e la localizzazione della cuspide del canino permanente non erotto (posizione della gemma del canino mascellare) rispetto alla radice dell'incisivo laterale erotto come appare sull'rx-ortopanoramica in dentizione mista tardiva. Questi fattori radiografici possono essere usati per una valutazione diagnostica e prognostica della dislocazione intraossea solo dopo i 10 - 11 anni di età.
Analisi della Letteratura
Diversi approcci terapeutici sono stati proposti in letteratura per prevenire l'inclusione palatale dei canini mascellari.
L'approccio terapeutico più comunemente utilizzato per la prevenzione dell'inclusione palatale del canino è l'estrazione del canino deciduo corrispondente. La prima procedura per ridurre la prevalenza di inclusione dei canini in PDC attraverso l'estrazione del canino deciduo è stata riportata da Buchner. I risultati in diversi soggetti individuali durante i successivi 50 anni hanno convalidato la raccomandazione clinica per quest'approccio intercettivo. In seguito, lo studio prospettico eseguito da Ericson e Kurol nel 1988 ha analizzato gli effetti dell'estrazione del canino deciduo corrispondente al canino permanente in PDC in termini di velocità e tempo di eruzione "spontanea". 36 dei 46 canini in PDC (78%) hanno riportato un miglioramento del percorso di eruzione in un tempo che oscilla dai 6 ai 12 mesi. In uno studio longitudinale di due anni, Power e Short hanno riportato una percentuale di successo del 62% con la stessa procedura. Questi Autori hanno inoltre suggerito la combinazione dell'estrazione del dente con una procedura di aumento della lunghezza d'arcata, come per esempio la distalizzazione dei segmenti superiori posteriori. In entrambi questi studi clinici mancava però la valutazione di un gruppo controllo non trattato.
In uno studio del 2004, Leonardi e coll. hanno confrontato l'efficacia di due approcci intercettivi per la dislocazione palatale del canino permanente: l'estrazione del canino deciduo da sola confrontata con l'estrazione del canino deciduo associata all'uso della trazione extraorale cervicale (TEO), entrambe a confronto con un gruppo controllo non trattato. In questo studio gli Autori non sono riusciti a trovare un'efficacia significativa alla sola estrazione del canino deciduo per il trattamento della PDC.
In uno studio prospettico randomizzato di Baccetti e coll. del 2008, gli Autori hanno confrontato gli stessi gruppi dello studio precedente, ma con un appropriato numero di soggetti coinvolti e hanno riscontrato differenze statisticamente significative tra i tre gruppi in quanto vi era maggior potere dello studio (maggiore di 0.85). Il gruppo esaminato consisteva di 75 soggetti che sono stati assegnati in modo casuale a tre gruppi: 23 soggetti hanno eseguito la sola estrazione del canino deciduo corrispondente al canino permanente in PDC; 24 soggetti hanno eseguito l'estrazione del canino deciduo corrispondente al canino permanente in PDC seguita dall'uso della trazione extraorale cervicale (tre mesi dopo l'estrazione) per 12-14 ore al giorno; 22 soggetti hanno costituito il gruppo controllo ovvero non hanno ricevuto nessun trattamento tra T1 e T2. A tutti i soggetti inclusi nello studio sono state prescritte le seguenti indagini radiografiche: rx-ortopanoramica e rx-telecranio in proiezione latero-laterale a T1 (osservazione iniziale) e a T2 (circa mesi dopo). Per tutti i soggetti sono state valutate sull'rx-ortopanoramica le variabili proposte da Ericson e Kurol a T1 e a T2: angolo α (inclinazione mesiale della corona del canino permanente rispetto alla linea mediana); distanza d (distanza della cuspide del canino permanente dal piano occlusale); settore s (posizione mediale della corona del canino permanente s1-s5). Inoltre sull'rx-telecranio in proiezione latero-laterale è stata valutata la variazione di posizione sagittale del primo molare superiore sulla stabilità delle strutture mascellari in accordo con il metodo di Björk e Skieller attraverso le sovrapposizioni delle pellicole a T1 e a T2. Delle differenze statisticamente significative sono state ritrovate dagli Autori per la prevalenza di successo dei soggetti del gruppo con sola estrazione del canino deciduo corrispondente a PDC quando confrontato con il gruppo controllo e del gruppo con estrazione del canino deciduo associata a TEO quando confrontato sia con il gruppo con sola estrazione che con il gruppo controllo. Inoltre la quantità di movimento mesiale dei primi molari superiori è stata significativamente minore nei soggetti che hanno indossato la trazione extraorale cervicale quando confrontati con il gruppo con la sola estrazione e con il gruppo controllo. Gli Autori hanno quindi concluso che l'aggiunta, all'estrazione del canino deciduo, della trazione extraorale cervicale impedisce all'arcata superiore di migrare mesialmente, mantenendo così lo spazio necessario per l'eruzione del canino permanente. Hanno perciò ipotizzato che, per evitare il movimento mesiale dei settori posteriori, si potrebbe ricorrere anche a dispositivi intraorali non dipendenti dalla compliance, come ad esempio barre transpalatali o bottoni di Nance.
In uno studio del 2009 Baccetti e coll. hanno valutato l'efficienza di un trattamento intercettivo per PDC, basato sull'uso dell'espansore rapido del mascellare superiore (RME), in dentizione mista precoce. Rispetto agli approcci intercettivi precedenti che si basavano su una valutazione diagnostica sulle rx-ortopanoramiche (in accordo con Ericson e Kurol) e sui modelli in gesso in dentizione mista tardiva (valide solo dopo i 10 - 11 anni di età), in questo studio gli Autori effettuano la diagnosi di canini in dislocazione palatale in dentizione mista precoce secondo il metodo descritto da Sambataro e coll.. Sambataro introduce, infatti, un metodo di valutazione diagnostica e prognostica per PDC in età precoce (8 - 9 anni) basandosi sull'uso dell'rx-telecranio in proiezione postero-anteriore. Essi hanno scoperto che più la cuspide del canino in dislocazione è vicina alla linea mediana, maggiore sarà la probabilità di inclusione dell'elemento in dentatura permanente. Sulla base di questa valutazione, Baccetti e coll. hanno confrontato due gruppi di pazienti tra i 7.6 e i 9.6 anni di età a T1 che sono stati divisi in modo casuale in due gruppi: un gruppo trattato con espansore rapido del mascellare superiore e un gruppo controllo e hanno trovato differenze statisticamente significative tra il gruppo trattato e il gruppo controllo. Lo scopo principale dell'espansione mascellare è stata quella di migliorare la posizione dei canini in PDC, come già suggerito in letteratura. Gli Autori hanno quindi concluso che l'uso dell'RME in dentizione mista precoce appare una procedura efficace per migliorare la percentuale di eruzione dei canini mascellari in dislocazione palatale.
Alessandri Bonetti e coll. in un recente studio hanno analizzato i cambiamenti di posizione del canino mascellare permanente e del premolare adiacente in due gruppi di pazienti che hanno ricevuto due differenti protocolli estrattivi (gruppo ECG, estrazione del canino deciduo dal lato di PDC; gruppo ECMG, estrazione di canino e primo molare deciduo dal lato di PDC) attraverso la valutazione della posizione mesiale del canino mediante i parametri angolo α e settore s e del primo premolare mascellare attraverso la misurazione dell'inclinazione rispetto alla linea mediana (angolo π). Nello studio gli Autori tuttavia non riportano alcun valore per l'angolo π ma solo dei cambiamenti delle variabili radiografiche nei due gruppi analizzati ad un'osservazione iniziale T0 e dopo un intervallo medio di mesi T1. L'approccio terapeutico consisteva nell'estrazione simultanea dei primi molari decidui e dei canini decidui che, fornendo più spazio all'interno dell'osso alveolare, ha permesso di determinare l'uprighting dei primi premolari stimolando la correzione del percorso eruttivo del canino malposto in una direzione più distale. Gli Autori hanno riportato dei cambiamenti statisticamente significativi del settore s (posizione mesio-distale della corona del canino) e dell’angolo α (inclinazione del canino rispetto alla linea mediana) nel gruppo con duplice estrazione quando confrontato sia con il gruppo con la sola estrazione del canino deciduo sia con il gruppo controllo. Il vantaggio del protocollo con duplice estrazione consiste nell'essere tecnicamente poco difficoltoso, biologicamente costoso o traumatico rispetto all'approccio con singola estrazione e pertanto può essere eseguito in uno stadio di dentizione mista precoce senza dover applicare alcun dispositivo ortodont Un altro approccio terapeutico proposto in letteratura da Sigler e coll. si basa sull'uso dell'RME con lo scopo di migliorare la posizione intraossea del canino permanente in PDC, seguito dall'uso di una barra transpalatale attivata secondo il protocollo descritto da McNamara e Brudon con lo scopo di prevenire il movimento mesiale dei primi molari mascellari durante la permuta. Durante il trattamento con barra transpalatale, inoltre, è stato estratto il canino deciduo ritenuto dal lato di PDC. Questi soggetti sono stati confrontati con un gruppo controllo non trattato. Anche in questo studio gli Autori hanno valutato sulle rx-ortopanoramiche di tutti i soggetti ad un tempo inziale T1 le variabili α, d e s; inoltre è stata valutata l'ampiezza intermolare mascellare, l'ampiezza intermolare mandibolare e la discrepanza trasversale posteriore. Gli Autori hanno poi rivalutato tutti i soggetti ad un tempo T2 quando questi si trovavano in dentatura permanente precoce in uno stadio di maturazione vertebrale post-puberale (CS5-CS6). Al tempo T2 tutti i canini non erotti sono stati considerati inclusi in quanto i canini permanenti mascellari non erompono spontaneamente dopo CS5. L'esito positivo per PDC è stato definito come la completa eruzione del canino, tanto da permettere il posizionamento del bracket per l'allineamento finale dell'arcata quando necessario. In questo studio gli Autori hanno inoltre valutato le anomalie associate alla dislocazione del canino mascellare superiore. I risultati di questo studio prospettico evidenziano differenze statisticamente significative tra il gruppo trattato e il gruppo controllo con percentuali di successo di eruzione a favore del primo. Inoltre, si conferma la presenza di anomalie associate alla dislocazione palatale del canino permanente superiore quali microdonzia degli incisivi laterali, distoinclinazione dei secondi premolari mandibolari in eruzione e infraocclusione dei molari decidui. Secondo gli Autori, questa condizione potrebbe essere considerata un indicatore di rischio precoce per PDC ed è l'indicazione ad un trattamento intercettivo per le anomalie di eruzione dei canini permanenti mascellari.
Un altro studio prospettico randomizzato sull'uso della trazione extraorale cervicale come terapia intercettiva per la dislocazione palatale dei canini permanenti mascellari è presente in letteratura. In particolare scopo dello studio è stato quello di valutare la prevalenza di eruzione di PDC durante la terapia ortodontica volta al mantenimento e/o miglioramento del perimetro d'arcata superiore (TEO o RME in combinazione con TEO) in assenza di estrazione del canino deciduo dal lato corrispondente a PDC. Gli Autori hanno valutato 60 soggetti tra gli 8 e i 13 anni di età suddividendoli in modo casuale in tre gruppi: un gruppo trattato con la sola trazione extraorale cervicale, usata per un anno per 12 - 14 ore al giorno, un gruppo trattato con espansore rapido del mascellare superiore (7 mm di espansione attiva e al termine delle attivazioni in contenzione per 6 mesi) seguito da trazione extraorale cervicale, usata per un anno per 12 - 14 ore al giorno, e un gruppo controllo non trattato. Tutti i soggetti sono stati valutati ad un tempo T1 e dopo mesi dalla prima osservazione ad un tempo T2. I risultati hanno mostrato che il mantenimento o il miglioramento del perimetro dell'arcata superiore come misura per intercettare la dislocazione palatale dei canini mascellari, anche in assenza di estrazione del canino deciduo, è efficace nella prevenzione dell'inclusione dei PDC senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi trattati. In effetti dovrebbe essere considerato che i protocolli di trattamento presentati in questo studio non sono specifici per il trattamento intercettivo di PDC. Tuttavia, l'uso della trazione extraorale cervicale combinata con l'espansore rapido del mascellare superiore è comunque indicato nei casi con PDC che presentano indicazioni cliniche alla distalizzazione molare o all'espansione mascellare associata alla distalizzazione molare. In assenza, però, di queste indicazioni, i risultati favorevoli di altre procedure intercettive più specifiche per PDC e più agevoli per i pazienti (come ad esempio l'estrazione del canino deciduo) meritano di essere presi in considerazione.
L'ultimo studio prospettico randomizzato sull'efficacia di tre approcci intecettivi per PDC è stato pubblicato da Baccetti e coll. nel 2011. In questo lavoro i 117 soggetti sono stati osservati ad un tempo T1 prima di qualsiasi trattamento e divisi in quattro gruppi: un gruppo trattato con RME per migliorare la posizione intraossea dei canini in PDC (7 mm di espansione attiva e al termine delle attivazioni in contenzione per 4-5 mesi) seguito da barra transpalatale attivata secondo il protocollo descritto da McNamara e Brudon con lo scopo di prevenire il movimento mesiale dei primi molari mascellari durante la permuta, associata all'estrazione del canino deciduo ritenuto dal lato di PDC; un gruppo trattato con la barra transpalatale attivata secondo il protocollo descritto da McNamara e Brudon con lo scopo di prevenire il movimento mesiale dei primi molari mascellari durante la permuta, associata all'estrazione del canino deciduo ritenuto dal lato di PDC; un gruppo trattato con la sola estrazione del canino deciduo ritenuto dal lato di PDC; un gruppo controllo che non ha ricevuto nessun tipo di trattamento tra T1 e la seconda osservazione a T2. Al tempo T1 sono state misurate le variabili α, d e s descritte da Ericson e Kurol sulle rx-ortopanoramiche di tutti i soggetti osservati che si trovavano in uno stadio di maturità scheletrica tra CS1 e CS4. La rivalutazione al tempo T2 è stata fatta quando tutti i soggetti si trovavano in dentatura permanente precoce e in uno stadio post-puberale (CS5 o CS6); i canini non erotti sono stati considerati inclusi in quanto i canini permanenti superiori non erompono spontaneamente dopo CS5. L'esito positivo per PDC è stato definito come la completa eruzione del canino, tanto da permettere il posizionamento del bracket per l'allineamento finale dell'arcata quando necessario. La percentuale di successo per l'eruzione del canino mascellare ha mostrato differenze statisticamente significative tra tutti i gruppi ad eccezione del confronto tra il gruppo trattato con RME - barra transpalatale - estrazione del canino deciduo e il gruppo trattato con barra transpalatale - estrazione del canino deciduo. Il protocollo con barra transpalatale ed estrazione del canino deciduo dal lato di PDC è raccomandato per mantenere lo spazio senza la compliance del paziente, è minimamente invasivo e porta a percentuali di successo simili a quelle ottenute con protocolli di trattamento più complessi che includono l'uso dell'espansore rapido della sutura palatina mediana e della trazione extraorale cervicale.
